Toetsing wilsbekwaamheid 123 Cliëntnummer of naam* Geslacht* Man Vrouw Leeftijd*< 3031 - 4041 - 5051 - 6061 - 7071 - 7576 - 8081 - 8586 - 9091 - 9595 >Medewerker*PFWSDatum contact* DD dash MM dash JJJJ Er is aanleiding om de wilsbekwaamheid te onderzoeken?* Ja Nee De volgende indicatoren geven aanleiding tot nader onderzoek* Cliënt is op hoge leeftijd Het vermogen van cliënt is onder bewind gesteld De administratie is niet in eigen beheer Cliënt woont niet meer zelfstandig Cliënt verblijft in een zorginstelling Medische indicatie (ziekten/aandoeningen die van invloed kunnen zijn op het verstandelijk vermogen, bijvoorbeeld de ziekte van Alzheimer, verstandelijke handicap, depressiviteit) Er bestaan twijfels aan de weloverwogenheid van een gedaan verzoek Initiatief voor het verzoek tot dienstverlening komt van een ander dan cliënt Instructies voor de inhoud van de akte zijn door anderen dan cliënt vastgelegd/aangegeven Testateur frequenter dan voor hem/haar te doen gebruikelijk een verzoek doet tot het aanpassen van een eerder testament Inhoud van een nieuw testament ingrijpender afwijkt van de inhoud van een eerder testament of de inhoud ongebruikelijk is Tijdspanne tussen het verzoek tot het opmaken van het testament en het verlijden daarvan zeer kort is zonder medische noodzaak Concentratiestoornissen tijdens een gesprek Onsamenhangend spreken of denken Geheugenstoornis Afspraken niet nakomen Onaangepast gedrag Cliënt Is in staat een keuze uit te drukken Is NIET in staat een keuze uit te drukken Begrijpt de gegeven informatie Begrijpt NIET de gegeven informatie Kan de betekenis van informatie op waarde inschatten Kan de betekenis van informatie NIET op waarde inschatten Kan logisch redeneren op basis van de informatie Kan NIET logisch redeneren op basis van de informatie Conclusie Wilsbekwaam Gerede twijfels over de wilsbekwaamheid Wilsonbekwaam Er sprake is van beïnvloeding door derden Opmerkingen
